Comment j’éduque le patient ayant un syndrome métabolique ?

Le syndrome métabolique peut être défini comme une perturbation de nombreuses fonctions de l’organisme incluant de façon variable, des anomalies métaboliques, lipidiques et glucidiques, et vasculaires dans un contexte de stress oxydant, d’inflammation infraclinique et d’insulinorésistance. L’excès de graisse viscérale, évalué en routine par la mesure du tour de taille, est au premier plan de la physiopathologie de ce syndrome. Différentes définitions utilisables par les cliniciens ont été proposées par les sociétés savantes. Le tableau 1 rappelle les critères diagnostiques proposés par l’American Heart Association (AHA). Un diagnostic précoce est indispensable pour débuter une prise en charge efficace visant à réduire les complications du syndrome métabolique au premier rang desquelles se trouvent le diabète, les maladies cardiovasculaires et l’hépathopathie métabolique. Il n’y a aujourd’hui aucun doute sur le rôle primordial joué par les habitudes de vie (alimentation et activité physique) dans l’apparition et le développement du syndrome métabolique. De nombreux travaux confirment qu’agir sur le mode de vie peut faire régresser ce syndrome et retarder l’apparition d’un diabète. D’une manière théorique, une perte de poids de 5 à 10% du poids initial, une amélioration de la qualité de l’alimentation (augmentation de l’apport en fibres, réduction des graisses saturées au profit des mono- et polyinsaturées, choix d’aliments glucidiques de faible index glycémique) et la pratique régulière d’une activité physique sont les objectifs à atteindre. La mise en application de ces principes est souvent difficile à obtenir. Elle nécessite, de la part du thérapeute, d’accompagner son patient et de l’éduquer, en se souvenant qu’il traite un état chronique dont la tendance naturelle est à l’aggravation et pour lequel il n’existe pas de solution rapide telle qu’on peut en trouver en pathologie aigue. C’est dans cet état d’esprit que nous avons mis en place, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, une structure de prise en charge basée sur l’éducation, dédiée aux patients ayant un syndrome métabolique. Cette structure a pour vocation de travailler en collaboration avec des médecins généralistes ou des spécialistes libéraux.

Tableau 1 : Critères diagnostiques du syndrome métabolique (selon l’AHA)
Glycémie à jeun ≥ 100 mg/dl
Triglycérides ≥ 150 mg/dl
HDL-Cholestérol < 40 mg/dl (H) / < 50 mg/dl (F)
Pression Artérielle ≥ 130/85 mm Hg et/ou traitement anti-HTA
Tour de taille ≥ 102 cm (H) / ≥ 88 cm (F)
  • Idées directrices de notre parcours d’éducation
     
  • L’hôpital, pour amorcer la prise en charge éducative

    Il est indiscutable que l’éducation thérapeutique du patient ayant un syndrome métabolique est une activité particulièrement « chronophage ». C’est l’obstacle principal qui freine la plupart des médecins à pratiquer l’éducation du patient. Notre parcours de prise en charge, qui ne peut en aucun cas se substituer au suivi du patient en ville, se veut être une première réponse à cet obstacle. Le diagnostic éducatif et la mise en place des objectifs initiaux négociés avec le patient (cf infra) avec un début d’applications pratiques concrètes, sont réalisés lors d’un séjour hospitalier de 2 jours et demi. Le but de ce séjour est d’amorcer la prise en charge du patient et, grâce à l’équipe multidisciplinaire réunie dans un même lieu, d’alléger la tache du praticien en charge du suivi ambulatoire lorsqu’il souhaite commencer l’éducation de son patient. En fournissant un compte-rendu détaillé consignant les informations recueillies auprès du patient et les conclusions de l’équipe médicale et paramédicale, le praticien peut ensuite suivre le patient sous forme de courtes consultations.
     

  • Ne pas viser la perte de poids à tout prix mais le progrès dans le mode de vie

    Il nous paraît indispensable de ne pas communiquer au patient l’« obsession » de perdre du poids à tout prix. Le discours du type « Il serait bien que vous perdiez 10 ou 15 kilos… » est un langage peu efficace et souvent contre productif. Dans certains cas, il met d’emblée le patient en situation d’échec et de culpabilité qui ne fera qu’aggraver la situation. Dans d’autres cas, il motive le patient à chercher une solution rapide pour perdre du poids par des méthodes qui ne favorisent qu’une modification transitoire des habitudes de vie. Cela se traduit par une perte fugace de nombreux kilos aussitôt repris. Notre structure ne vise pas la perte de poids en tant que telle mais cherche plus fondamentalement à obtenir un changement de mode de vie progressif, significatif et durable. Le rôle des différents intervenants médicaux et paramédicaux est en premier lieu d’obtenir l’adhésion du patient à ce principe. Durant les deux jours et demi d’hospitalisation, l’équipe conduit le patient à réfléchir à son mode de vie, sans focaliser sur le poids. Elle s’attache ensuite à l’aider à trouver ses solutions pour qu’il progresse, à son rythme, sur le plan de ses habitudes alimentaires et de son activité physique.
     

  • Pas de suivi médical « intensif » mais plutôt une volonté de développer l’autonomie du patient

    Notre parcours d’éducation thérapeutique n’a pas pour vocation à imiter la prise en charge intensive des grandes études d’intervention nutritionnelles où le patient est suivi de façon mensuelle voire hebdomadaire par différents moyens (consultation, ateliers, appels téléphoniques, internet…). Une telle prise en charge est très lourde et peut aboutir à une motivation trop transitoire, pendant la durée du suivi, sans réellement favoriser l’autonomie du patient. Nous recherchons davantage à développer de façon personnalisée, adaptée en particulier aux caractéristiques psychosociologiques de chacun, une attitude active et autonome chez le patient afin qu’il trouve par lui-même les changements du mode de vie qu’il sera capable de réaliser. Le rôle du soignant est alors d’orienter le patient dans ses choix pour que ceux-ci soient les plus « rentables » du point de vue de sa santé.

  • « Les 48 heures du syndrome métabolique »

    Le parcours d’éducation thérapeutique mis en place dans notre unité est constitué de trois rendez-vous. Le premier consiste en un « stage » de deux jours et demi (Tableau 2). Ce séjour est destiné chaque semaine à un groupe de 4 patients. Il s’articule autour de quatre axes : (i) établir un diagnostic éducatif, (ii) sensibiliser le patient à la nécessité d’un changement progressif de mode de vie sans se focaliser sur la perte pondérale, (iii) établir, en les négociant avec le patient, des objectifs diététique et d’activité physique pour lui remettre par écrit des objectifs diététiques et d’activité physique jugés les plus rentables par l’équipe soignante et les plus acceptables par le patient, (iv) transmettre au patient les compétences qui lui permettront de mettre en application les objectifs négociés, par des mises en situation concrètes (ateliers diététiques et d’activités physiques).

Tableau 2 : programme du séjour « les 48 heures du syndrome métabolique »
LUNDI MARDI MERCREDI
7h45 : accueil puis prise de sang (répondre aux questionnaires) 8h-11h15 : en unité de médecine du sport Entre 8h et 11h : Test d’hyperglycémie
9h-9h40 : RDV avec l’externe - épreuve d’effort spécialisée  
9h45-10h05 : RDV avec le psychologue - consultation médecine du sport  
11h-11h45 : RDV avec le diététicien - conseils spécialisés Entre 10h30 et 12h : Visite médicale de synthèse
13h : déjeuner 12h45 : déjeuner 13h : déjeuner puis sortie
13h30-15h : atelier activité physique 13h35 : départ au gymnase pour l’atelier « activité physique »  
15h-15h30 : explorations vasculaires 15h30-16h30 : atelier diététique  
  16h45 : RDV avec le diététicien  
17h-17h45 : atelier sur les facteurs de risque cardiovasculaires Entre 17h et 18h : organisation du suivi avec l’infirmière  
Exploration nocturne : MAPA ou POLYGRAPHIE Exploration nocturne : MAPA ou POLYGRAPHIE  
  • Le diagnostic éducatif : Il consiste à cerner les besoins, les attentes et le profil morphopsychosociologique du patient. Il permet notamment de déterminer à quel stade de motivation le patient se situe en se référant modèle classique de la porte tournante de Prochaska (Figure 1). Ce diagnostic est réalisé en confrontant les données recueillies par les différents intervenants : psychologue, médecins, infirmière, diététiciens, éducateur sportif. Il est essentiel dans la mesure ou il permettra d’orienter l’équipe pour répondre aux besoins singuliers de chaque patient au sein du groupe. Le modèle de la porte tournante
     
  • Groupe de parole animé par une infirmière : Un atelier, sous la forme d’un groupe de parole, permet aux patients d’échanger la manière dont ils perçoivent le risque lié à leur état métabolique. L’infirmière animant cette séance a pour mission d’y introduire les notions principales relatives au syndrome métabolique (risque cardiovasculaire, diabète, triglycérides…). Les discussions des patients, entre eux ainsi qu’avec l’infirmière, permettent aussi de corriger certaines connaissances erronées (exemple : « il vaut mieux ne pas faire de sport quand on commence à perdre du poids »), et de discuter des croyances de santé (exemple : « ma prise de poids est d’origine hormonale »…) sans essayer à tout prix de les réfuter, au risque de perdre la confiance du patient.
     
  • Atelier d’explication sur l’activité physique : Cet atelier, animé par un éducateur médico-sportif, a pour but d’expliquer ce que sont l’activité physique, le sport et la sédentarité. Il communique les principes généraux permettant aux patients d’appréhender les bienfaits et risques des activités physiques et sportives (APS), de percevoir et être à l’écoute du fonctionnement de quelques organes (pouls, respiration…) et d’envisager comment augmenter leur activité physique en tenant compte de leurs contraintes de vie. Enfin il révèle les moyens simples que le patient peut mettre en œuvre pour quantifier ses APS et ses progrès (seuils d’essoufflement, cardiofréquencemètre, podomètre…), évaluer les impacts favorables de ceux-ci sur sa santé (bien-être général, essoufflement, douleurs articulaires, analyses de sang…) et être averti de quelques risques à dépister (douleur thoracique ou articulaire). Cet atelier introduit également diverses notions telles que l’échauffement, les assouplissements, les postures de sécurité en musculation (avec démonstration puis utilisation de matériels utilisables à domicile), le retour au calme, les degrés d’essoufflement, l’hydratation pendant l’effort qui seront reprises lors des ateliers pratiques.
     
  • Evaluation des aptitudes physiques : Examen clinique et explorations multifonctionnelles

    L’examen clinique, par un médecin du sport, est général mais centré surtout sur l’appareil locomoteur. Il permet de dépister les anomalies, douleurs, limitations, laxité, déficiences ostéo-articulaires et musculo-tendineuses pouvant être des contre indications temporaires ou définitives, partielles ou totales à la pratique de certaines AP, tout en autorisant d’autres AP, vers lesquelles le patient sera à orienter s’il y est motivé. L’exploration multifonctionnelle à l’effort, par un médecin du sport, consiste en plusieurs épreuves : la principale sur ergocycle a plusieurs objectifs. Elle vise tout d’abord à éliminer une contre indication cardiaque, vasculaire, pulmonaire, locomotrice, sensorimotrice… éventuelle à la pratique de certaines activités physiques. Elle permet ensuite de déterminer la fréquence cardiaque maximale et les niveaux de fréquence cardiaque (correspondants aux seuils ventilatoires SV1 et SV2) auxquels une APS d’endurance sera le plus bénéfique pour un patient donné. Enfin, ce test d’effort a un rôle éducatif à plusieurs égards : il permet de montrer au patient ses aptitudes souvent oubliées à pratiquer une activité physique même intense ; il donne l’occasion de faire percevoir au patient quel sont ses seuils d’essoufflement (SV1, tout début, et 2, très net) et de pénibilité de l’effort, servant de repères pour déterminer l’intensité optimale des AP pour la lipolyse ; cela lui permet d’apprendre à apprécier -ou non- et à utiliser correctement un ergocycle (posture, qualité de selle, pédalage, intensité). Ensuite, les forces maximale volontaires isométriques de serrage manuelle (handgrip) et de force des quadriceps sont mesurées à l’aide de dynamomètres spécifiques permet de dépister d’éventuels déficits fonctionnels, de vérifier la qualité de contractilité musculaire et de servir de guide pour d’éventuels conseils de musculation. A l’issue de ces examens et explorations, un compte-rendu et une prescription (ordonnance) d’AP sont rédigés et expliqués au patient.

    Atelier d’application pratique de la prescription d’APS en salle de sport : Cet atelier, animé par un kinésithérapeute, permet de compléter les mises en situation débutées lors de l’atelier d’information et lors des tests d’effort et de transmettre au patient des compétences qui l’aideront à augmenter son activité physique : positionnement sur une bicyclette, un tapis roulant ou un stepper pour prévenir les incidents et accidents. Il permet également de faire des rappels pratiques concernant notamment l’hydratation et l’utilisation des seuils d’essoufflement. Des exercices d’assouplissement et d’étirements sont également pratiqués avec le patient.

    Enquête diététique individuelle : l’enquête diététique individuelle est réalisée par un diététicien se basant, entre autres sur un semainier rempli par le patient les jours précédant son hospitalisation. Une attention particulière est portée aux choix des modes de cuissons et à la qualité des aliments consommés et notamment des viandes, des laitages et des plats cuisinés. Les troubles du comportement alimentaire, souvent « oubliés » du patient font l’objet d’un interrogatoire minutieux.
    Atelier diététique pratique : Cet atelier animé par le diététicien ayant réalisé les enquêtes alimentaires individuelles est adapté aux constatations réalisées auprès de chacun. Manipulant des aliments factices et les emballages de denrées alimentaires, le diététicien délivre les repères pratiques facilitant le choix des produits (laitages, bossons …), la composition d’un sandwich…Les participants, lors de cet atelier, prennent conscience des connaissances erronées les ayant amené à penser « qu’ils mangent normalement », alors que leurs apports alimentaires sont en fait inadaptés à leur état de santé.

    Remise des objectifs : Le patient, durant son séjour hospitalier, est vivement invité à réfléchir aux premières décisions concrètes et réalistes qu’ils se sent en mesure de prendre. Suite aux entretiens avec le patient, une discussion entre les différents intervenants médicaux et paramédicaux permet d’aboutir à des objectifs clairs et peu nombreux formalisés par écrit. Ces objectifs se doivent avant tout d’être réalistes : il est exclu, dans notre structure de délivrer au patient « un régime équilibré » en considérant que le patient doit tout appliquer d’emblée. Nous insistons auprès du patient pour qu’il s’en tienne aux objectifs négociés en essayant, en cas de difficulté, de s’en approcher le plus. Le but n’est pas de « tout bien faire » d’emblée, mais de progresser indéfiniment au cours de la vie, en s’assurant que chaque progrès réalisé est définitif. Il est fortement suggéré au patient de se réapproprier des sensations physiologiques (augmentation ou diminution de la sensation de faim, sentiment de mieux-être, difficultés à appliquer certains objectifs…). Cette « écoute du corps » a pour but de récompenser le patient par le bien-être ressenti (je me sens moins essoufflé…) et de l’aider à mieux comprendre pourquoi certains objectifs sont difficiles à atteindre. Cela lui permet de rechercher les aménagements de son mode de vie pour mieux réussir et nous sommes là pour l’y aider.

  • Le suivi du patient : deux autres rendez vous programmés

    Le second temps du parcours d’éducation du patient consiste en une consultation multidisciplinaire (médecin, infirmière, diététicien, kinésithérapeute ou éducateur médico-sportif), trois mois après « le séjour des 48 heures ». Ce second rendez-vous a pour premier objectif d’évaluer le niveau d’application des objectifs initiaux et en parallèle de se faire une idée du vécu du patient (« je me sens mieux », « c’est difficile »…). Chaque progrès est valorisé. Tout échec ne doit pas déclencher un sentiment de culpabilité du patient. Il doit être expliqué, pour que des solutions concrètes soient à nouveau proposées. Le second but de ce rendez-vous est d’évaluer l’impact des objectifs réalisés sur les paramètres du syndrome métabolique (tour de taille, bilan lipidiques, glycémie à jeun, pression artérielle notamment). Les traitements médicamenteux sont également adaptés. Enfin, ce rendez-vous aboutit à la délivrance d’une nouvelle série d’objectifs négociés, afin de poursuivre le progrès dans le domaine de la diététique et de l’activité physique.
    Six mois après la consultation multidisciplinaire, une nouvelle consultation diététique est programmée. Ce rendez-vous a pour objectif de faire le point sur le progrès réalisé et de poursuivre la remise d’objectifs réalistes.

  • Rôle du médecin chargé du suivi en ambulatoire

    La prise en charge au long cours du patient ayant un syndrome métabolique nécessite un suivi par le médecin traitant. Muni des comptes rendu détaillés du séjour initial de 48 heures et de la consultation multidisciplinaire, il est en mesure de suivre le patient en l’aidant à progresser, dans la direction qui a été tracée par l’équipe pluridisciplinaire. Il est bien évident qu’une « rupture » avec le programme initial et notamment la prescription d’un régime restrictif ou d’objectifs contradictoires avec ceux donnés précédemment est à éviter. Elle pourrait annuler tous les bénéfices apportés par la méthode éducative détaillée ici. Une collaboration entre les professionnels de santé est gage de réussite dans la prise en charge de cette pathologie complexe que représente le syndrome métabolique.

Site web de l’auteur : www.syndromedelabedaine.org