Définition des facteurs de risque cardiovasculaire selon les recommandations nationales

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié récemment des recommandations pour la Prise en Charge Thérapeutique du Patient Dyslipidémique [1], pour le Traitement Médicamenteux du Diabète de Type 2 [2], et pour la Prise en Charge des Patients Adultes atteints d’Hypertension Artérielle Essentielle [3].

Ces recommandations préconisent l’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire global pour mieux adapter la prise en charge hygiéno-diététique et pharmacologique du patient à risque cardiovasculaire élevé. Dans cette démarche, l’identification et le dénombrement des facteurs de risque cardiovasculaire tiennent une place importante. En dépit d’une volonté affichée d’harmoniser les recommandations, l’analyse des documents publiés par l’HAS montre encore des différences dans la définition des facteurs de risque.

L’objectif de cette lettre est de discuter ces différences, pour mieux poursuivre l’effort d’harmonisation de l’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire global des patients.

Le Tableau 1 présente les facteurs de risque définis selon les 3 recommandations nationales.

Tableau 1. Facteurs de risque pour l’évaluation du risque cardiovasculaire global (RCVG) selon les recommandations nationales (HAS, Afssaps)
 
Recommandations
Facteur de risque
Dyslipidémie
Diabète
Hypertension
AGE : Homme de 50 ans ou plus
Femme de 60 ans ou plus
+ 1
+ 1
+ 1
TABAGISME (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
+ 1
+ 1
+ 1
ANTECEDENTS FAMILIAUX D’ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE PRECOCE
IDM ou mort subite < 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin
IDM ou mort subite < 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin
+ 1
+ 1
+ 1
AVC constitué avant 45 ans
non précisé
+ 1
HYPERTENSION ARTERIELLE PERMANENTE (traitée ou non)
+ 1
+ 1
* semi-quantitatif
DIABETE DE TYPE 2 (traité ou non)
+ 1
*
+ 1
MICROALBUMINURIE (>30mg/24h)
non précisé
+ 1
non précisé
DYSLIPIDEMIE :
LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
*
non précisé
+ 1
HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l)
+ 1
+ 1
HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmom/l)
- 1
- 1
non précisé
*
facteur de risque en relation avec la recommandation
+ 1
compte pour 1 facteur de risque dans l’estimation du RCVG
- 1
compte pour 1 facteur protecteur dans l’estimation du RCVG (soustraire « 1 risque » au score)
non précisé facteur de risque non précisé dans les recommandations

Plusieurs facteurs de risque apparaissent sans ambiguïtés dans les 3 recommandations. Il s’agit : de l’âge (supérieur à 50 ans pour un homme ou supérieur à 60 ans pour une femme), du tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 mois) et des antécédents familiaux précoces d’infarctus du myocarde ou de mort subite.

Les antécédents familiaux d’accidents vasculaires cérébraux sont absents des recommandations pour les dyslipidémies. Ils sont intégrés aux antécédents cardiaques dans les recommandations pour l’hypertension artérielle (HTA) et comptent pour un facteur de risque indépendant dans les recommandations pour le diabète.

L’hypertension artérielle est définie par le seuil de 140/90 mmHg dans les recommandations de prise en charge du patient dyslipidémique ou diabétique. Elle est stratifiée en 3 classes dans les recommandations pour l’HTA.

Le diabète de type 2, défini par une glycémie à jeun supérieure à 1.26g/L compte pour 1 facteur de risque dans les 3 recommandations. Cependant, la microalbuminurie est un facteur de risque supplémentaire dans les recommandations pour le diabète, mais pas dans celles pour les dyslipémies et l’HTA.

Le niveau de LDL-cholestérol cible dépend du nombre de facteurs de risque associés dans les recommandations pour les dyslipidémies et le diabète. Dans ces dernières, un HDL-Cholestérol ≤ 0.40g/L est considéré comme un facteur de risque supplémentaire indépendant. En revanche, dans les recommandations pour l’HTA, la dyslipidémie est définie par un LDL-cholestérol ≥ 1.6 g/L et/ou un HDL-cholestérol ≤ 0.4 g/L.

Enfin, le HDL-Cholestérol ≥ 0.60g/L est un facteur protecteur dans les recommandations pour les dyslipidémies et le diabète, mais pas dans les recommandations pour l’HTA.

Ainsi pour un individu donné, le décompte des facteurs de risque peut varier significativement selon que le praticien aborde la prévention cardiovasculaire avec l’un ou l’autre des documents de l’HAS.

Conclusion

Les recommandations nationales préconisent l’évaluation du risque cardiovasculaire global préalablement à la prise en charge préventive. L’objectif est d’adapter cette prise en charge en fonction du niveau de risque de chaque individu. Malgré l’actualisation récente des recommandations, la définition des facteurs de risque permettant d’estimer le risque cardiovasculaire global sont sensiblement différentes selon les documents de l’HAS. Une harmonisation des recommandations permettrait de faciliter l’évaluation du risque cardiovasculaire du patient en pratique courante.

[1] Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Recommandations. Afssaps, mars 2005

[2] Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations. Afssaps, Haute Autorité de Santé, novembre 2006

[3] Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations. Haute Autorité de Santé, juillet 2005