Supplémentation en L-arginine : un intérêt dans la prise en charge et la prévention des maladies cardiovasculaires ?

La prescription d’Aspirine est devenue un acte incontournable de la prévention cardio-vasculaire. Cependant, les nouveaux anti-agrégants plaquettaires et le changement de concept de la prévention secondaire doivent nous amener à renouveler notre réflexion sur la prescription de l’aspirine dans la prévention des maladies cardio-vasculaires.

  • Pharmacologie de l’Aspirine :
    L’aspirine est un inhibiteur irréversible de l’enzyme cyclo-oxygénase qui permet le métabolisme de l’acide arachidonique en prostaglandines primaires , les endopéroxydes PGH2 et PGG2. L’aspirine est de façon prioritaire un inhibiteur de la cyclo-oxygénase de type 1 et à moindre degré celui de la cyclo-oxygénase de type 2. Ces prostaglandines primaires permettent la formation du thromboxane A2 par les plaquettes circulantes, puissant agent thrombotique et vasoconstricteur mais également de la prostacycline par les cellules endothéliales, puissant agent anti-thrombotique et vasodilateur.
    L’action irréversible de l’aspirine sur l’enzyme, la durée de vie des plaquettes et la capacité des cellules endothéliales, contrairement aux plaquettes, à resynthétiser leur enzyme, expliquent la nécessité du choix des petites doses d’Aspirine (75-150 mg) dans la prévention des accidents ischémiques.
    L’action complexe de l’Aspirine sur les fonctions plaquettaires mais aussi sur l’inflammation et la fonction endothéliale en fait une thérapeutique de choix dans les pathologies athéroscléreuses.
  • Le patient asymptomatique en prévention primaire :
    Le patient asymptomatique a longtemps été considéré comme un patient en prévention primaire. Peu d’essais de prévention par l’aspirine ont finalement été conduits chez des patients totalement asymptomatiques. Cinq grands essais de prévention primaire ont été menés [1]. Seuls, les deux derniers essais ont inclus des femmes.
    La décision de la mise en route d’un traitement anti-agrégant préventif par aspirine chez un patient asymptomatique n’est à priori pas évidente. Il n’y a pas d’indication chez le sujet à faible risque (risque absolu inférieur à 10 %). Elle est contre-indiquée chez le patient hypertendu non contrôlé.
    Par contre, l’aspirine est indiquée chez le sujet asymptomatique, porteur d’une sténose carotidienne, d’une artériopathie périphérique symptomatique ou non (IPS < à 0,9), d’un haut risque absolu > à 20% à 10 ans suivant l’équation de Framingham.
    En revanche, chez le patient asymptomatique à risque absolu intermédiaire, entre 10 et 20%, la décision est plus difficile. Le bénéfice de l’aspirine sur le risque coronarien est clair mais il ne l’est pas pour le risque d’AVC ischémique et de mort vasculaire ; le rapport risque/bénéfice commence alors à devenir élevé.
    L’indication de l’aspirine chez le sujet diabétique asymptomatique est également difficile. Cette indication existe devant un haut risque défini soit par l’existence de 2 autres facteurs de risque associés à un âge supérieur à 60 ans, 10 ans d’évolution de diabète ou une microalbuminurie, soit par la présence d’une protéinurie.
  • Le sujet en prévention secondaire :
    En prévention secondaire, la dernière méta-analyse rassemblant 194 essais randomisés d’anti-agrégants plaquettaires, chez 212 000 patients, montre clairement l’intérêt de l’aspirine [2]. Chez les patients ayant survécu à un premier accident ischémique, soit un infarctus du myocarde, soit un AIT ou un AVC, soit une angine de poitrine ou une revascularisation coronarienne, l’aspirine diminue de 25 % les événements vasculaires dans le suivi. Le même effet bénéfique est retrouvé chez le patient hospitalisé pour un événement aiguë, infarctus du myocarde ou AVC ischémique.
  • Le risque du traitement préventif par l’aspirine :
    La prise d’aspirine est dominée par le risque d’ulcère gastrique hémorragique. Ce risque est indépendant de la dose, de la galénique, d’un antécédent d’ulcère gastrique. Il est par contre favorisé par H. Pilori et les AINS. Il est alors généralement recommandé de remplacer l’aspirine par le clopidogrel. Un essai récent montre cependant l’intérêt de maintenir l’aspirine associée à un inhibiteur de la pompe à protons [3].
    Le deuxième risque est celui de l’hémorragie cérébrale. Ce risque est surtout favorisé par l’HTA mal équilibrée.

En conclusion, si l’aspirine à faible dose est un geste majeur et efficace de la prévention des pathologies cardio-vasculaires, sa prescription doit rester réservée au patient à haut risque, symptomatique ou asymptomatique.

[1] Mehta P. Aspirin in the prophylaxis of coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2002 ; 17:552-8.

[2] Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 ; 324:71-86.

[3] Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, et al. Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazone to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005 ; 352:238-44