Introduction

La mesure des apolipoprotéines A-I et B comme marqueurs des atteintes coronariennes a été proposée dès 1979-1980. Différentes études cas-contrôles avaient montré une plus grande différence entre patients et témoins sains avec des mesures d’apoB ou d’apoA-I, par rapport à celles de cholestérol-LDL ou HDL.

Récemment les résultats de deux études menées sur un très grand nombre de sujets [AMORIS] et [INTERHEART] font définitivement basculer les processus décisionnels en faveur des apolipoprotéines B et A-I.

Rappel physiologique

• Apo B
  L’apolipoprotéine B est présente dans les VLDL, les IDL, les LDL et tout particulièrement dans les LDL petites et denses ainsi que dans les Lp(a). Une molécule est présente dans chacune de ces particules lipoprotéiques. C’est pourquoi la mesure de la quantité d’apoB reflète le nombre total de particules athérogènes. Dans le plasma, l’apoB permet le transport du cholestérol et des triglycérides vers les tissus et, est le ligand de reconnaissance du récepteur des LDL.
  Habituellement plus de 90 % de la quantité totale d’apoB dans le sang se trouve dans les LDL c’est pourquoi il y a une forte corrélation positive entre l’apoB et le cholestérol-LDL. Pour des valeurs basses ou moyennes de cholestérol-LDL, une augmentation de l’apoB signe une augmentation des LDL petites et denses. Ce type de LDL est le plus athérogène car elles ont une affinité plus grande pour la matrice de l’intima de la paroi artérielle.
  Une fois déposées dans l’intima les lipoprotéines contenant l’apoB sont sujettes à des modifications enzymatiques ou chimiques et les produits de ces modifications sont capables d’entraîner une réponse inflammatoire qui est ensuite elle-même responsable du développement des plaques d’athérosclérose. Les particules plus larges contenant de l’apoB, comme les VLDL ou les IDL, peuvent également interférer dans les différents processus liés aux risques d’athérothrombose. En résumé, toutes les particules contenant de l’apoB ont un potentiel athérogène surtout si elles sont en excès.
• ApoA-I
  L’apolipoprotéine A-I est l’apolipoprotéine majeure dans les particules HDL et a un rôle central dans le transport inverse du cholestérol depuis les cellules périphériques jusqu’au retour vers le foie. Les particules d’HDL contenant l’apoA-I peuvent récupérer l’excès de cholestérol de ces cellules périphériques grâce surtout au système membranaire transporteur ABCA1. L’enzyme LCAT activée par l’apoA-I, estérifie le cholestérol libre provenant des cellules périphériques et capté par l’apoA-I, formant des esters de cholestérol. Les particules HDL deviennent alors des particules HDL de type 3 qui se transforment ensuite en particules plus larges HDL2.

Le rapport ApoB/ApoA-I

La mesure simultanée des concentrations plasmatiques d’apoB et d’apoA-I est un indicateur des 2 systèmes majeurs de transport du cholestérol et des triglycérides dans le sang. La balance apoB sur apoA-I est un index qui décrit de façon simple la situation de ce processus de transport. Les valeurs hautes de ce rapport indiquent que plus de cholestérol peut être déposé dans les tissus comme la paroi artérielle et de ce fait augmentent le risque d’athérogénèse.

Avantages méthodologiques

L’apoB et l’apoA-I ont une demi-vie longue dans le sang et ne changent pas après des repas légers. Ce qui veut dire que les valeurs mesurées d’apoB et d’apoA-I sont des marqueurs de risque plus robustes que les marqueurs plus variables comme les triglycérides et même le cholestérol dans les différentes fractions lipoprotéiques.

L’apoB et l’apoA-I sont mesurées directement alors que le cholestérol-LDL est le plus souvent calculé, par la formule de Friedewald.

Les mesures d’apoA-I et d’apoB sont standardisées mondialement grâce aux efforts de la Fédération Internationale de Chimie Clinique (IFCC) et de l’OMS et l’erreur analytique est de l’ordre de 3% à 5%.

Résultats épidémiologiques récents

L’étude [AMORIS] a montré que les taux élevés d’apoB sont fortement liés à l’augmentation du risque cardiovasculaire à la fois chez les hommes et les femmes et ceci pour une étendue d’âge très large.
Dans cette étude, l’apoB est un marqueur de risques cardiovasculaires beaucoup plus fort que le cholestérol-LDL, et ce quel que soit le niveau de cholestérol. Le lien potentiel apoB et particules LDL petites et denses est très grand surtout chez les patients diabétiques ou les sujets avec un syndrome métabolique qui ont des taux de cholestérol-LDL autour de la médiane mais un nombre de particules LDL petites et denses plus élevé, démontré par les taux élevés d’apoB.
De même, dans l’étude [AMORIS] l’apoA-I est fortement corrélée avec le cholestérol des HDL. Ces observations ont également été confirmées par l’étude [INTERHEART] qui relate des résultats pratiquement identiques.

Enfin, dans l’utilisation des statines on peut observer une diminution de l’apoB de 15 à 45% dépendant du type de statines avec simultanément une augmentation des taux d’ApoA-I de 5 à 15%. Ces marqueurs sont donc aussi très utiles dans le suivi thérapeutique.

Conclusion

Dans l’évolution du raisonnement clinique donnant une plus large place aux mécanismes métaboliques et biochimiques à l’origine des dysfonctionnements créant l’athérosclérose, le rôle joué par les protéines des lipoprotéines est plus important que celui des lipides associés.

Ce n’est que dans les récentes guidelines canadiennes, européennes et des NCEP-ATP III que les apolipoprotéines apo B et A-I apparaissent.

En dehors, des deux études citées, AMORIS [1] [2] et INTERHEART [3], il aurait fallu pouvoir disposer des mesures faites dans les grands essais des hypolipémiants qui, souvent, ne présentent que les modifications du HDL et LDL cholestérol [4]. Cependant des études récentes, comme celle de K. Wallenfeldt et al. [5] apportent des arguments cliniques supplémentaires par comparaison à la mesure de l’épaisseur intima-média des carotides et en particulier dans le syndrome métabolique.

Enfin les essais de modulation positive du taux d’apoA-I comme stratégie thérapeutique ne peuvent que renforcer l’intérêt de la mesure des apolipoprotéines par rapport à la composition variable du contenu des particules HDL.

• Prognostic value of apolipoprotein B and A-I in the prediction of myocardial infarction in middle-aged men and women : results from the MONICA/KORA Augsburg cohort study.
  Eur Heart J. 2005 ;26(3):271-8.
  Meisinger C, Loewel H, Mraz W, Koenig W.
  ABSTRACT
  Aims To investigate the association between apolipoprotein B (apoB), A-I (apoA-I), the apoB/apoA-I ratio, and the incidence of coronary events.
  Methods and results Analysis included 1414 men and 1436 women aged 35-64 years without a prior coronary event who participated in the population-based MONICA Augsburg survey 1984-85 (median followed-up period 13 years). Incidence of fatal and non-fatal myocardial infarction, and sudden cardiac death was assessed using data of the MONICA/KORA Augsburg coronary event registry. During follow-up, 114 incident coronary events occurred in men and 31 in women. In multivariable analysis, an increase of 1 standard deviation in the serum concentration of apoB was associated with an increased risk of coronary events in men [hazard ratio (HR)=1.49 ; 95% confidence interval (CI) ; 1.25-1.78] and in women (HR=1.73 ; 95% CI ; 1.32-2.27). By contrast, elevated concentrations of apoA-I were not associated with a significantly decreased risk of coronary events in either sex (HR=0.91). Furthermore, the predictive power of the apoB/apoA-I ratio was similar to that of the total cholesterol/HDL cholesterol ratio in men and women.
  Conclusion ApoB and the apoB/apoA-I ratio were strong predictors of coronary events in middle-aged men and women, whereas apoA-I did not add significantly to the estimation of future coronary risk.
  Key Words : Cohort study • Apolipoprotein B • Apolipoprotein A-I • Coronary event • Prognostic value

[1] Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit Ah, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein AI, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study) : a prospective study. Lancet 2001 ;358:2026-33.

[2] Walldius G, Jungner I, Aastveit A.H, Holme I, Furberg C.D And Sniderman A.D. The apoB/apoA-I ratio is better than the cholesterol ratios to estimate the balance between plasma proatherogenic and antiatherogenic lipoproteins and to predict coronary risk. Clin Chem Lab Med 2004 ;42(12):1355-1363.

[3] Yusuf S, Hawken S, Unpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) : case-control study. Lancet 2004 ;364:937-52.

[4] Sniderman Ad, Furberg Cd, Keech A, Roeters Van Lennep Je, Frohlich J, Jungner I, et al. Apolipoproteins versus lipids as indicies of coronary risk as targets for statin theraphy : analysis of the evidence. Lancet 2003 ;361:777-80.

[5] Wallenfeldt K, Bokemark L, Wikstrand J, Hulthe J, Fagerberg B. Apolipoprotein B/apolipoprotein A-I in relation to the metabolic syndrome and change in carotid artery intima-media thickness during 3 years in middle-aged men. Stroke 2004 Oct ;35(10):2248-52.